Un tentativo di definire un modello integrato

Cerchiamo di mettere insieme i singoli elementi costitutivi della malattia a formare un modello organico. Questo non potrà essere altro che un tentativo: la causa prima dell’insorgere della malattia è ancora sconosciuta. Ci sono noti solo alcuni elementi della vicenda del malato fibromialgico; è probabile che ci manchino ancora conoscenze importanti, o che queste si nascondano dietro fenomeni già noti.

Si può già dire con certezza che la malattia non abbia una sola, singola causa, e neanche una causa prevalente. Nell’insorgenza della fibromialgia concorrono molti fattori (in terminologia medica è detta una “patologia multifattoriale”), ognuno dei quali, di per sé, è relativamente innocuo. La malattia può comparire solo quando tutti questi fattori si presentano tutti allo stesso tempo, rinforzando reciprocamente la propria incidenza. Esaminiamo insieme alcune delle catene causali coinvolte nel fenomeno.

La condizione della schiena è di importanza decisiva: nella grande maggioranza dei casi i primi sintomi si presentano proprio a suo carico. Sovraccarico, immobilità o e vizi di carico della colonna vertebrale sono condizione necessaria all’insorgere della malattia.

In alcuni pazienti la fibromialgia insorge dopo anni di lavori pesanti, ma statisticamente si tratta della minoranza: sono molto più numerose le persone che soffrono di mal di schiena senza svolgere un’attività fisica importante. Esse presentano un indebolimento della muscolatura, il che comporta, al minimo sforzo, un sovraccarico dell’apparato posturale e motorio.

• Le cause scatenanti possono essere anche di origine traumatica, come incidenti d’auto con “colpi di frusta” o sublussazioni vertebrali. Altri fattori di rischio sono lo stato di sovrappeso protratto per anni, la differenza di lunghezza delle gambe (dismetria), le malformazioni della colonna vertebrale.

• L’interrelazione dei meccanismi posturali e motori mette non solo la muscolatura ma anche i corrispondenti nervi in una condizione di sovraffaticamento e ipereccitabilità, generando un circolo vizioso di sforzo, contrattura, ipereccitabilità e dolore a cui è difficile sfuggire.

• Cause ancora sconosciute generano alterazioni degli ormoni e dei neurotrasmettitori, in particolare di quello della serotonina. Questo porta svariate conseguenze, tra cui fatalmente anche un aumento della sensibilità al dolore che a sua volta rinforza il circolo vizioso dolore-sforzo.

• Quasi tutti i pazienti fibromialgici soffrono disturbi del sistema digerente. Non è ancora chiaro chiaro se questa sia una delle cause o una conseguenza della malattia; di certo porta con sé ulteriori conseguenze, in quanto il sistema digerente è connesso con le altre funzioni del corpo da svariati processi. Fra l’altro, il tratto gastrointestinale è strettamente collegato con il sistema nervoso vegetativo, il sistema linfatico e quello circolatorio ed è sede della produzione della serotonina.

I sintomi a carico del sistema digerente, solitamente, vengono accentuati da un comportamento alimentare sfavorevole: la persona molto sofferente deve a rinunciare a tante cose, nella vita, e cerca consolazione almeno nel bere e nel mangiare. Di solito, purtroppo, questo porta a mangiare più dolci e più cibi ipercalorici, i quali cronicizzano i problemi gastrointestinali. Questo genere di alimentazione, inoltre, apre la porta alle infezioni micotiche (funghi).

• Alla malattia concorrono anche i disturbi circolatori che si instaurano in caso di infiammazioni estese, come quelle del tratto gastrointestinale.

• Quasi tutti i pazienti lamentano ritenzione idrica ed edemi, che non dipendono da disfunzioni renali ma dal sistema linfatico. I tessuti edematosi possono anche comprimere alcuni nervi (ad esempio, in quelli cranici), peggiorando le condizioni di dolore del paziente. Gli edemi, inoltre, danno una sensazione di malessere generale, specialmente alle donne.

Personalmente ritengo che la loro causa risieda principalmente nei disturbi del tratto gastrointestinale in quanto strettamente connesso con il sistema linfatico.

• Disturbi del sonno, probabilmente causati in tutto o in parte dalla riduzione del quadro della serotonina, peggiorano le condizioni generali e possono causare dolori muscolari che a loro volta rendono più’ difficile un sonno ristoratore.

Questi fattori presi singolarmente non portano per forza a una fibromialgia: chiunque di noi, in vita sua, prova ogni tanto uno dei sintomi qui descritti. In condizioni favorevoli siamo in grado di padroneggiare molte situazioni difficili con le nostre forze, con l’aiuto della famiglia o degli amici; ma se le condizioni sono meno favorevoli, le nostre capacità di affrontare e superare i problemi si riducono.

Situazioni della vita in cui la capacità di autoguarigione viene messa alla prova possono essere: carichi di lavoro eccessivi per anni, insoddisfazione in campo professionale, disoccupazione, situazione finanziaria difficile, insoddisfazione per la propria condizione di casalinga, conflitti col partner, separazioni, crisi di ridefinizione dei ruoli nella vita (per esempio, l’uscita di casa dei figli ormai adulti), problemi connessi con la menopausa, indebolimenti del sistema immunitario con frequenti infezioni e così via.

• Le condizioni di spirito del paziente possono ridurre o aggravare la sintomatologia: quanto più una persona è gratificata o ottimista, tanto più è in condizioni di fare fronte ai momenti difficili. Per contro, scoraggiamento, disperazione, perdita di autonomia e di speranza peggiorano di molto il quadro della malattia, moltiplicandone gli effetti. Una persona abbattuta non prova più alcuno stimolo a muoversi con regolarità, si nutre in modo nocivo, tende ad evitare ogni attività fisica, percepisce più intensamente i dolori e così via.

A quel punto, non serve a nulla stabilire se questa condizione psichica sia origine o conseguenza dell’insorgere della malattia: è indifferente che la persona fosse sempre triste già in passato o se la sua depressione sia cresciuta col passare degli anni. Ho visto molti casi di fibromialgia: gli effetti erano e sempre gli stessi, dunque ci si può risparmiare la solita domanda: “prima l’uovo o prima la gallina?”.

• Un particolare fattore di rischio è costituito dal rapporto medico-paziente, che influisce molto sulla cronicizzazione del quadro patologico.

All’inizio della “carriera di paziente”, di solito, non ci sono grandi problemi, e i medici trattano i primi dolori lombari o muscolari con i procedimenti usuali. Dopo qualche tempo, però, si accorgono che il paziente è “più difficile” di quanto non si aspettassero e che i suoi sintomi non si riducono. In genere a questo punto gli fanno fare una serie di esami clinici, tutti senza risultato. Il medico si trova di fronte a un enigma: la quantità di dolori e l’abbattimento del paziente non trova alcun riscontro proporzionato nell’esame obiettivo. Il paziente viene mandato da colleghi specialisti, ancora senza risultato; il medico curante, quindi, comincia a formulare l’ipotesi che il paziente sia un fannullone che cerca di sfuggire in tutti i modi ai propri doveri, oppure che abbia un problema psichico.

Il rapporto tra medico e paziente si deteriora notevolmente: il paziente sente chiaramente che il medico mette in dubbio i suoi dolori, e più si dà da fare a convincerlo che i suoi sintomi sono davvero importanti, più convince l’interlocutore che si tratti solo di una quantità di enormi esagerazioni. Il paziente è deluso e sempre più insicuro, cosa che rafforza ancora di più i suoi sintomi ed eventualmente ne fa comparire di nuovi. Il medico si sente sempre più impotente e alla fine anche irritato: per lui tutta quella congerie variegata di lamenti non ha alcun senso. Questo ingenera una escalation in parallelo: il paziente propone i suoi sintomi in modo sempre più pressante per convincere il medico che è realmente malato, il medico reagisce allontanandosi sempre di più da lui. All’inizio lo considerava solo troppo ansioso, in seguito lo considera scomodo, infine ipocondriaco o mentalmente disturbato. Alla fine consiglia al paziente di rivolgersi a uno psichiatra.

Il paziente ne è scosso, ulteriormente disorientato e comincia a dubitare di se stesso: “Allora in realtà sono diventato matto?” In questa condizione desolata si presenta alla visita psichiatrica, e in quello stato non è difficile conquistarsi una diagnosi di disturbo mentale. Il più delle volte si tratta di “depressione latente”o “mascherata”. I farmaci prescritti, però, non agiscono sui dolori, o lo fanno solo in piccolissima misura. Lo psichiatra si trova nell’esatta condizione, allora, del medico curante.

Tutti restano delusi: innanzitutto e soprattutto il paziente, che ha perso fiducia in se stesso e nella medicina; poi il medico curante che non può più fare niente per quel paziente “ingrato”; infine lo psichiatra, che si arrabbia con quel depresso irragionevole.

Il capro espiatorio della situazione è il paziente che non è voluto lasciar aiutare e che, quindi, è il responsabile dei propri dolori.

• Così si è raggiunta l’ultima fase della malattia: quando il paziente accoglie in sé l’idea di essere il colpevole del proprio stato perde anche l’ultimo rimasuglio di autostima. Non è più’ in grado di prendersi cura di sé: di notte si arrovella, dorme sempre peggio, è sempre più abbattuto e le sue condizioni generali peggiorano. Gli innumerevoli disturbi piccoli e grandi in apparenza privi di senso logorano la personalità che soccombe infine alla malattia, un inestricabile garbuglio di innumerevoli disturbi fisici e psichici: la fibromialgia.

Che malattia è la fibromialgia?

Siamo alla fine della nostra ricerca sull’insorgenza della fibromialgia. In sostanza, di che si tratta? Molte cose non sono ancora chiare, ma tuttavia ci sono basi sufficienti a prendere atto che si tratta di una malattia di tipo nuovo .

Siamo abituati al fatto che le malattie abbiano una causa riconoscibile: alcune possono essere provocate da un battere o da un virus (come il mal di gola da uno streptococco), altre possono essere generate da diverse concause. Un infarto, per esempio, può essere conseguenza di tutta una serie di errori comportamentali che vanno dal fumo alla cattiva alimentazione fino allo stress. Tutte queste malattie, soprattutto, portano con sé un certo numero di alterazioni delle funzioni corporee chiaramente riconoscibili: infiammazioni, alterazioni dei vasi sanguigni eccetera.

Nella fibromialgia accade tutt’altro: essa insorge in presenza di un gran numero di fattori di per sé relativamente innocui ed è solo in seguito alla loro combinazione, e soprattutto al fatale innesco di catene di causa-effetto, che si giunge a una condizione tanto stabilizzata da non consentire quasi alcuna via d’uscita. Il circolo vizioso che si instaura nell’intero sistema della persona risulta, alla fine, incredibilmente tenace.

La seconda particolarità della fibromialgia è che sotto il suo effetto non si verifica alcuna alterazione né della struttura né della funzione. La malattia consiste, di norma, in una riduzione di funzioni: abbiamo quindi a che fare con una delle cosiddette “malattie funzionali” (cosa che non ha niente a che vedere con l’aggettivo “psicogeno”). Ogni parte del corpo, in sé, rimane invariata, solo che le sue funzioni non si armonizzano più col tutto.

Per fare un paragone col mondo del computer: la medicina di solito si trova chiamata a risolvere problemi di hardware, mentre in questo caso ha a che fare con un problema di software.

La realtà è ancora più complicata di quanto non si possa riprodurre in un modello schematico: le molte catene di causa-effetto non agiscono in successione, ma tutte allo stesso tempo. In altre parole: tutti gli elementi coinvolti sono collegati gli uni agli altri come in una gigantesca scultura aerea di quelle dette mobiles, e ogni elemento influenza l’altro, a volte in maniera molto indiretta e contorta. In questo modo si instaura un quadro patologico complesso che risulta così sconcertante e col quale è così difficile fare i conti.